[쉽게 이해하는 의학 3] 쿠싱증후군 (Cushing's syndrome)

*쉽게 이해하는 의학은 말 그대로 '쉬운 이해'에 초점이 맞춰져 있습니다. 설명이 엄밀하지 않습니다.

**틀릴 수 있습니다.

 

쿠싱증후군 (Cushing’s syndrome)

 

ACTH를 어쩌고 했던 것도 기억나고, 내용도 크게 어렵진 않은데 시험장에선 은근 헷갈리는 파트입니다. 단위도 헷갈리고요.

미국의 외과의사인 하비 쿠싱 박사가 되어봅시다. 

 

먼저 우리가 감별해야 할 질환을 list 해보고

이를 어떻게 감별할 수 있을까 고민해봅시다.

직접 고민해보다 보면 필요한 검사들이 떠오르게 될 것이고, 수치만 붙여서 외워주면 됩니다.

Harvey Cushing

 

 

0. 개요

쿠싱 ‘증후군(症候群)’입니다. ‘증상(symptom)’과 ‘징후(sign)’의 ‘무리’란 뜻입니다.

이러이러한 같은 증상과 징후들을 보이면 우리는 그것을 (syndrome)이라고 부릅니다.

 

쿠싱증후군은 ‘만성적으로 과도한 glucocorticoids에 노출돼 일어나는 증상과 징후’라고 이해해야 합니다.

‘코티솔이 많은 것’이라고 생각했다간, 처음부터 헷갈리게 됩니다.

예과생도 모를 수가 없는 HPA axis입니다. Negative feedback에 의해 조절됩니다. 헷갈렸다면, 예과생은 젊으니까… 라고 생각하고 알았던 척 합시다.

 

 

1. 진단

환자가 이런 저런 증상들을 호소하며 왔고, 쿠싱 증후군이 의심된다면, 감별검사보다 중요한 것이 있습니다.

일단 쿠싱 증후군이 맞는지 먼저 확인해야 합니다.

다음 4 가지 중 2 가지 이상 만족하면 쿠싱 증후군이라고 합니다.

 

1)    소변에 cortisol이 많냐 (정상의 2배)

2)    Dexamethasone를 줘도 cortisol이 1.8μg/dL (50nmol/L)보다 크냐

3)    저녁에 salivary cortisol이 145ng/dL (5nmol/L)보다 크냐

4)    Low dex로 줘도 cortisol이 1.8μg/dL ((50nmol/L))보다 크냐

 

정상치를 줄 수도, 안 줄 수도 있습니다. 정상보다 많이 높은지 알 정도면 됩니다.

*시험에는 주로 1.8μg/dL 이 나오니 ‘덱스 키는 1.8m’ 라고 외워둡시다.

덱스 키는 1.8~

 

2. Diagnosis

맞다면 이제 감별진단 차례입니다.

 

Glucocorticoid에 과도하게 노출될 수 있는 상황에는 어떤 것들이 있을까요?

너무 당연하게 생각해 볼 수 있겠습니다.

 

(1)   의인성 쿠싱증후군: 직접 steroid를 꽂아 넣는 것입니다. 과하거나 오래된 steroid 복용에 의해 생깁니다(하지만 개인 의원에서 스테로이드는 신인걸…).

 

(2)   Adrenal neoplasm: 부신에 덩어리가 생겨 직접 cortisol을 내뿜습니다.

 

(3)   쿠싱병(Cushing’s disease): pituitary gland에서 ACTH를 많이 내보내 adrenal cortex가 자극되어 steroid가 뿜뿜합니다. Pituitary gland에 문제가 있을 경우에만 쿠싱’병’ 입니다. 쿠싱 증후군에 쿠싱병이 속합니다.

 

(4)   Ectopic ACTH syndrome: pituitary gland가 아닌 어디선가 ACTH를 내뿜습니다. Lung cancer가 m/c 입니다.

 

 

약 먹었냐? / 부신에서 직접 뿜뿜이냐 / pituitary의 ACTH 문제냐? / 딴곳의 ACTH 문제냐?

 

이 네 가지를 구분해야 합니다.

쉬운 것부터 해봅시다.

 

(1)   의인성 쿠싱증후군 (iatrogenic Cushing’s syndrome)

보통 병력에서 ‘장기간 스테로이드를 사용했다’는 표현이 나옵니다. 특징적 features까지 보이면 바로 의심합시다.

이 친구는 cortisol level이 높은 것은 아닙니다.

 

과도한 glucocorticoid 사용 → 음성 피드백으로 CRH, ACTH 순서대로 억제 → 내인성 cortisol 분비 감소

 

장기간 스테로이드를 사용하다 보면 HPA 축이 억제되고, ACTH 자극에도 cortisol이 잘 나오지 않습니다. (맛이 간 상태입니다)

따라서 ACTH를 직접 줘 보고, cortisol이 잘 나오나 툭 툭 건드려 보는 것입니다. (rapid ACTH stimulation test)

 

ACTH를 줬을 때,

 

Cortisol 농도가 18-20 이상으로 상승하거나,

Base 보다 7 이상 증가하면

 

정상적인 반응이라고 합니다.

이 정도 안 올라오면 부신이 맛이 가 있다 볼 수 있습니다.

(ACTH 주고 30분, 혹은 한 시간 정도 후에 cortisol 농도를 확인합니다. 이 정도면 rapid 한가요?)

 

→  쿠싱이 의심되고 steroid 복용력도 있어. → ACTH를 줘서 adrenal이 맛이 가 있나 확인해 봐

 

 

(2)   Adrenal neoplasm (ACTH-independent)

부신에 뭐가 나서 cortisol 직접 뿜뿜입니다(대표적으로 암).

 

ACTH가 많아서 cortisol이 많은게 아니라, 일차적으로 cortisol이 많은 것이기에 ACTH-independent 하다고 표현합니다.

 

Cortisol이 많으면, ACTH는 억제 되는게 필연입니다.

 

Plasma ACTH level을 직접 재 보면 알 수 있겠죠?

 

5pg/mL보다 낮게 나오면 ‘부신에 cortisol을 내뿜는 무엇인가가 있구나~’ 라고 쿠싱 박사라면 생각했을 것입니다.

 

기술의 발달로 우리는 그 무엇을 CT 딸깍으로 확인할 수 있습니다.

 

 

→ 쿠싱이 의심되는데 약을 안 먹었고 ACTH level이 낮아 → 부신에 뭐가 있구나 → CT 딸깍

 

(3) ACTH dependent (Cushing's disease, Ectopic ACTH syndrome)

Pituitary gland에서 ACTH가 많이 나오는 경우도 있을 것이고(대부분 adenoma가 있습니다),

몸 이상한 곳에서 ACTH가 많이 나올 수도 있습니다(폐암 같은 것들입니다).

 

일단 ACTH 수치를 직접 재서 적절히 나오나 (혹은 많이 나오나) 확인합니다. 그래야 ACTH 문제일 테니까요.

(15pg/mL보다 큰 경우 그렇다고 합니다.)

 

ACTH-dependent인 경우, 대부분 pituitary gland의 문제이기 MRI를 먼저 찍어서 ACTH를 뿜뿜하는 adenoma 같은 것들이 있나 확인해봅니다.

하지만 40%의 경우, 크기가 작아 MRI로 안 보이기도 합니다.

 

따라서 우린 Pituitary gland의 문제인가 / 다른 곳의 문제인가를 확인하기 하기 위해 HPA axis를 이용할 겁니다.

다시 등장

 

Pituitary gland의 문제라면 이 axis에 반응할 것이고,

Ectopic something의 문제라면 반응하지 않을 것입니다.

 

두 가지 방법이 있겠습니다.

 

CRH를 줘서 ACTH가 늘어나는지 / 스테로이드를 줘서 negative feedback으로 ACTH가 억제되는지

 

CRH를 줬을 때

→ ACTH가 증가하고(40%), 이에 따라 cortisol도 증가한다 (20%) = pituitary 문제

→ 둘 다 미적지근하다 = HPA axis가 아닌 ectopic의 문제

 

Steroid를 줬을 때

→ Negative feedback에 의해 cortisol이 감소한다 (50%) = pituitary 문제

→ cortisol이 그대로다 = ectopic의 문제

 

두 가지 검사를 하는 이유는, 하나만으론 정확하지 않기 때문입니다.

 

만약 둘 다 pituitary의 문제라고 나오면, 쿠싱병으로 진단을 내려 TSA로 adenoma를 제거하고

둘 다 반응이 없으면, ectopic ACTH production이 있다고 판단해 나쁜 놈이 어디 있는가 열심히 찾을 것입니다.

 

 

두 검사 결과가 불일치 할 경우에는요?

 

pituitary에서 ACTH가 나오나 직접 재 봐야지 어쩌겠습니까… (침습적이기에 마지막에 합니다)

직접 뽑아냅니다

 

CRH 투여 후, Pituitary gland가 ACTH를 내뿜는 곳 바로 앞에 vein으로 접근해 직접 피를 뽑아옵니다.

 

이 부분의 ACTH level이 말초의 ACTH level보다 2배 이상 높다면, 분명히 Pituitary gland의 문제이고 쿠싱병이라는 얘기입니다. (이 과정을 Inferior Petrosial Sinus Sampling, IPSS라 합니다.)

 

→ 쿠싱이 의심되고, ACTH 레벨도 낮지 않아 → MRI 찍어보고 뭐 안나오면 →  pituitary 와 ectopic 구분을 위해 HPA axis를 건드려봐 → 두 개가 불일치하면 직접 뽑아봐 (IPSS)

 

 

이를 알고리즘으로 정리하면 다음과 같습니다.

Harrison's principle of Internal Medicine 2022

 

 

Take Home Message

 

1.     쿠싱이 맞는지 확인한다. (4가지)

 

2.     감별 질환을 떠올린다. (4가지)

Adrenal mass

Iatrogenic

Cushing’s disease

Ectopic

 

4가지 없는 쿠싱 박사 曰: "아이씨이~ (AICE~)"

 

3.     약먹었나 → ACTH 관련인가? (5, 15) →HPA axis 관련인가 (4가지 검사)

 

4.     치료는?